醫(yī)生們小心謹(jǐn)慎地為患者進(jìn)行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)。小馬攝

肝硬化是我國一種常見疾病，失代償期常表現(xiàn)為門靜脈高壓癥：即反復(fù)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、頑固性胸腹水，嚴(yán)重危及患者的生命，大半肝硬化患者因?yàn)橄来蟪鲅劳?。而以往?nèi)科的保守治療不能有效降低門靜脈壓力。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（簡稱TIPSS）是一種治療門靜脈高壓癥的新方法，是采用導(dǎo)絲、導(dǎo)管技術(shù)，在肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈之間置入金屬支架，建立一分流通道，以降低門靜脈的壓力，并且對已曲張的食道和胃底靜脈進(jìn)行栓塞，達(dá)到立竿見影的止血效果。TIPSS是外周介入中最難和風(fēng)險(xiǎn)最大的技術(shù)。正因?yàn)?span>TIPSS難，目前全省能開展該技術(shù)的醫(yī)院不超過10家。日前，市第三人民醫(yī)院在此領(lǐng)域填補(bǔ)我市空白，完成醫(yī)院首例經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù) （簡稱TIPSS）、胃冠靜脈斷流術(shù) （簡稱PNE），有效降低了患者消化道大出血概率，為患者進(jìn)一步治療爭取了時間和機(jī)會。

肝硬化10余年，反復(fù)消化道大出血

54歲的蔡先生，患肝炎長達(dá)20多年來，10年前確診肝硬化，反復(fù)消化道出血。日前，再次因?yàn)橄莱鲅胱∈械谌嗣襻t(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)，蔡先生肝功能失代償，評級為C級，門靜脈高壓達(dá)45厘米/水柱，胸腹大量積水并腫脹至肚臍眼處，凝血功能障礙。像很多肝硬化患者一樣，蔡先生也面臨再次消化道大出血致命的威脅。

如此嚴(yán)重的病情，蔡先生無法進(jìn)行外科手術(shù)。曾在大連醫(yī)科大學(xué)附一醫(yī)院進(jìn)修做過TIPSS手術(shù)的介入科學(xué)科帶頭人凌云志副主任，和放射影像學(xué)科主任、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師崔冰會診后，決定為他實(shí)施TIPSS手術(shù)。術(shù)前一周，先為蔡先生進(jìn)行了脾栓塞，“脾栓塞也是借助DSA進(jìn)行，他的凝血功能障礙，凝固時間較正常延長一半多，進(jìn)行外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，一旦術(shù)中、術(shù)后出血再止血就相當(dāng)困難。栓塞三分之一脾臟后，各項(xiàng)血象指標(biāo)就趨于正常了。”凌云志介紹。

90分鐘完成首臺TIPSS手術(shù)

“大半肝硬化患者死亡，多由于消化道大出血所致。以往對于肝硬化門靜脈高壓癥患者，一般多采用外科手術(shù)，切除脾臟，將胃冠靜脈、食道靜脈曲張縫扎，分流門靜脈，從而降低門靜脈高壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、住院時間長?！绷柙浦窘榻B。自經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)這種放射介入學(xué)術(shù)引入臨床以來，已經(jīng)成為控制門靜脈高壓出血一種主要治療選擇。在歐美國家已逐漸取代外科分流在治療門脈高壓癥的地位。

幾天前，由凌云志主刀正式開展了1例TIPSS手術(shù)?！斑^程是這樣的：我們在患者頸部穿刺一個5毫米的小口，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管，從肝靜脈穿刺門靜脈，用球囊擴(kuò)張穿刺道的肝實(shí)質(zhì)，然后在門靜脈與肝靜脈之間放入支架。這樣不用開刀在肝內(nèi)建立了門體分流道，達(dá)到降低門脈高壓的目的。同時，我們還對曲張的食道和胃底靜脈進(jìn)行栓塞，達(dá)到止血效果。”凌云志詳細(xì)向筆者介紹了手術(shù)的過程，整個手術(shù)花了90分鐘時間。術(shù)后患者的門靜脈壓力從45厘米水柱，降低28厘米水柱（正常值為13-24厘米水柱），腹脹減輕，感覺舒服多了。

“TIPSS具有技術(shù)可行、安全性高、可重復(fù)操作，效果明顯、療效確切、創(chuàng)傷小、分流和斷流并舉的優(yōu)點(diǎn)。對于急性出血的高風(fēng)險(xiǎn)肝硬化來說，早期應(yīng)用TIPSS可以提高晚期肝硬化患者生存率，降低再出血的發(fā)生率，而且它的費(fèi)用也不高。如蔡先生若外科手術(shù)需要四五萬元，住院時間更長，介入治療4萬元左右，住院時間縮短?！绷柙浦颈硎尽?/span>

成功要素：術(shù)前術(shù)中評估、醫(yī)生介入操作不可或缺

TIPSS是外周介入中最難和風(fēng)險(xiǎn)最大的技術(shù)，堪稱外周介入里程碑式手術(shù)。正因?yàn)?span>TIPSS難，全省能開展該技術(shù)的醫(yī)院不多，市第三人民醫(yī)院完成首例經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。

“這個手術(shù)對術(shù)前、術(shù)中方案評估，醫(yī)生介入操作技術(shù)兩者不可或缺。”崔冰介紹?！皠e看在肝靜脈門靜脈之間建立這一個小小分流通道，一絲一毫盡關(guān)成敗。”崔冰解析道：人體肝臟有兩大循環(huán)系統(tǒng)，體循環(huán)和門靜脈系統(tǒng)，它們是相對獨(dú)立的系統(tǒng)，不直接溝通。營養(yǎng)物質(zhì)通過門靜脈被運(yùn)送到肝臟，經(jīng)肝臟處理后，交給體循環(huán)。而我們在肝靜脈門靜脈之間建立的這個分流通道，是直接將門靜脈里未經(jīng)處理過的血液跳過肝臟直接進(jìn)入交給體循環(huán)。若通道太小的，就起不到分流的效果；通道太過大了，患者就會出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥：肝性昏迷。所以術(shù)前術(shù)中這個分流方案的評估相當(dāng)重要?！?/span>

另外，穿刺風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大?！按┐淌峭ㄟ^CT定位，看著電腦屏幕來進(jìn)行盲穿。小小一個導(dǎo)絲，在細(xì)小的血管里游走，稍有不慎就可能穿破血管進(jìn)而大出血。從頸靜脈穿刺到上腔靜脈，再到右心房，然后到下腔靜脈，再去到肝靜脈，進(jìn)行肝靜脈造影，選擇一個大小、角度、距離最合適肝靜脈穿刺到門靜脈，然后在門靜脈與肝靜脈之間放入支架，每一步都需要醫(yī)生高空走鋼絲般小心謹(jǐn)慎，再加這患者的肝萎縮，肝靜脈和門靜脈之間的距離短，門靜脈主干及左右分支全部裸露在肝實(shí)質(zhì)之外，這就更需要醫(yī)生嫻熟的技術(shù)和豐富經(jīng)驗(yàn)?！贝薇f道。

諾貝爾獎提名獲得者，介入放射學(xué)之父CharlesDotter先生曾經(jīng)戲稱介入醫(yī)生像是管道工，就是用各種介入器材，開通狹窄阻塞的管道，或建立新的管道，并維持其長期通暢。市第三人民醫(yī)院醫(yī)生因此而名不虛傳。

介入治療名氣遠(yuǎn)播：介入診療中心成立一年完成各種介入手術(shù)1200例

去年10月中旬，市第三人民醫(yī)院投資1000多萬元的平板DSA（數(shù)字減影血管造影機(jī)）設(shè)備正式投入使用。一年來，他們成功各類介入手術(shù)達(dá)1200例，其中心血管介入及治療700例，外周介入及治療近400例，腦血管介入及治療幾十例。據(jù)該院崔冰教授介紹，“僅一年時間，我們從初期發(fā)展，到現(xiàn)在已進(jìn)入成熟期，無論介入治療的種類、數(shù)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先本地區(qū)，更是錘煉了一支來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝的精英團(tuán)隊(duì)?！?/span>

介入治療是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備 （數(shù)字減影X線機(jī)、CT機(jī)、核磁共振機(jī)和常規(guī)X線機(jī)等）的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械，引入人體，對體內(nèi)病態(tài)進(jìn)行診斷和局部治療。介入治療可涉及人體消化、呼吸、心血管、神經(jīng)、泌尿、骨骼等幾乎所有系統(tǒng)疾病的診斷和治療。作為現(xiàn)代醫(yī)院臨床治療的主要手段之一，介入治療的醫(yī)生已能把導(dǎo)管或其他器械，介入到人體幾乎所有的血管分支和其他管腔結(jié)構(gòu)（消化道、膽道、氣管、鼻管等），以及某些特定部位，對許多疾病實(shí)施局限性治療。

在疾病面前，生死就在轉(zhuǎn)瞬間。特別是面對重大疾病，時間、設(shè)備、技術(shù)、就是為患者贏得時間。市第三人民醫(yī)院投巨資引進(jìn)DSA，廣泛應(yīng)用于心血管、腦血管、外周及全身各臟器血管、各種腫瘤的診斷和介入治療，讓越來越多的患者得到益處。他們不僅擁有一流裝備，更建立起一支以崔冰主任醫(yī)師為首、云集外周介入治療專家、重癥醫(yī)學(xué)專家等碩、博士的高層次介入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?！澳艹晒﹂_展經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)充分顯示我們有能力有手段各種介入治療。我們不僅設(shè)備精良，更有一支優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)支持，醫(yī)生的技術(shù)嫻熟，快速精準(zhǔn)到達(dá)病變部位，為患者贏得了搶救時間，患者在短期內(nèi)得以康復(fù)；這些棘手重癥病魔得以降伏。”崔冰教授說道。

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第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科