病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研等彌足珍貴和不可或缺的重要資料；是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、技術(shù)水平及醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水準(zhǔn)的重要根據(jù)；是醫(yī)療事故鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠等的有力依據(jù)，在法律認(rèn)定中起到舉足輕重的作用。病歷質(zhì)量包含病歷管理質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。

病歷管理包括病歷的收集、整理、編碼、供應(yīng)、完善、復(fù)印、歸檔等內(nèi)容。而管理質(zhì)量是對(duì)病歷管理專業(yè)人員所進(jìn)行的上述各個(gè)環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的要求，反映病歷信息管理水平。

而病歷書寫則反映了醫(yī)務(wù)人員人文修養(yǎng)、專業(yè)技能和醫(yī)療整體水平。它關(guān)乎到患者的切身利益；關(guān)乎到醫(yī)院的整體利益；關(guān)乎到醫(yī)患和諧。因此，抓病歷書寫質(zhì)量管理至關(guān)重要，不可懈怠。

首先要做到明確對(duì)象，堅(jiān)持學(xué)習(xí)。培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制：

一是加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)。定期由病歷委員會(huì)為在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等，采取理論講解與案例分析相結(jié)合；老師主講與學(xué)員點(diǎn)題相結(jié)合；培訓(xùn)考核與環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控相結(jié)合的方式，對(duì)臨床醫(yī)師定期進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習(xí)慣，掌握病歷書寫方法與內(nèi)涵，培養(yǎng)質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。

二是派優(yōu)秀的質(zhì)控人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)深造。學(xué)習(xí)引進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)方法，不斷補(bǔ)充自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)《病歷書寫規(guī)范》反復(fù)學(xué)習(xí)的同時(shí)，還要學(xué)習(xí)更多的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷更新知識(shí)，掌握病歷書寫規(guī)范的最新動(dòng)向，從而提高病歷書寫質(zhì)量。

三是狠抓崗前醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。進(jìn)入臨床工作的畢業(yè)生是臨床書寫病歷的生力軍，有計(jì)劃地安排病歷書寫和管理的理論與實(shí)踐教學(xué)。理論教學(xué)不得少于八學(xué)時(shí)，實(shí)踐教學(xué)不可少于兩個(gè)月，使其掌握統(tǒng)一的病歷書寫格式和技巧，了解病歷書寫中容易出現(xiàn)的缺陷以及病歷書寫的具體要求。實(shí)習(xí)結(jié)束，經(jīng)過相關(guān)部門考核通過后，方可進(jìn)入臨床工作。

其次是要關(guān)口前移，落實(shí)病歷三級(jí)質(zhì)控機(jī)制。一是臨床科室自行掌控?？浦魅螌?duì)病歷的重視程度直接影響到科室的病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，所以科主任起到具有監(jiān)督把關(guān)、實(shí)時(shí)監(jiān)控和表率的作用。在每份病歷出科前必須經(jīng)住院醫(yī)師自查，質(zhì)控醫(yī)師把關(guān)，科主任審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保不合格病歷不出臨床科室。二是相關(guān)主管部門聯(lián)控。環(huán)節(jié)質(zhì)控是一種現(xiàn)場(chǎng)檢查和控制，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止或干預(yù)病歷缺陷的發(fā)生。由醫(yī)務(wù)科、病歷室、護(hù)理部等部門定期到各臨床科室抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查各項(xiàng)內(nèi)容書寫是否及時(shí)、規(guī)范，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量控制，把問題消滅在萌芽之中。三是病歷室對(duì)終末病歷終控。按照病歷書寫規(guī)范，病歷室質(zhì)控人員對(duì)每一份終末病歷的格式和內(nèi)涵進(jìn)行全面質(zhì)控。對(duì)病歷存在的缺陷，每月及時(shí)考評(píng)、總結(jié)、反饋。終末病歷書寫質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理相掛鉤。

此外，還應(yīng)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，建立病歷書寫激勵(lì)機(jī)制。一是定期開展病歷展評(píng)。每季度組織全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)，采用多媒體方式，對(duì)優(yōu)秀病歷和問題病歷進(jìn)行播放點(diǎn)評(píng)，對(duì)優(yōu)秀病歷給予表揚(yáng)；對(duì)典型問題病歷進(jìn)行通報(bào)。二是開展病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵評(píng)比活動(dòng)。采取醫(yī)師自行推薦，科室把關(guān)，專家評(píng)審辦法，由專家對(duì)科室推薦的病歷現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行量化評(píng)比，評(píng)出優(yōu)秀病歷，激發(fā)了醫(yī)師參與病歷質(zhì)量評(píng)比的主動(dòng)意識(shí)。三是開展年終病歷評(píng)比活動(dòng)。根據(jù)月評(píng)比結(jié)果，進(jìn)行綜合匯總，評(píng)選出年度病案書寫先進(jìn)個(gè)人和先進(jìn)集體，并在全院年度表彰大會(huì)上給予精神獎(jiǎng)勵(lì)和物資獎(jiǎng)勵(lì)，從而極大地調(diào)動(dòng)了全院醫(yī)生書寫高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)病歷的積極性。（醫(yī)療質(zhì)控部　尹璇）