近幾年，臨床路徑的作為一種新型的醫(yī)療管理模式在我國醫(yī)院管理中得到很大的推廣，它是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。如何做好臨床路徑管理病歷的書寫已成為醫(yī)院管理人員最關(guān)心的問題之一。

臨床路徑的病歷書寫是相對于傳統(tǒng)路徑病歷書寫而實施的，傳統(tǒng)路徑病歷書寫即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用不同的病歷書寫方案。采用臨床路徑的病歷書寫方法后，可以避免在傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預(yù)后等等的可評估性。

臨床路徑病歷書寫是通過設(shè)立并制訂針對某個可預(yù)測治療結(jié)果、病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，它規(guī)范了醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。病歷記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。而醫(yī)療病歷是對醫(yī)療活動的一種記錄，也是一種重要的法律憑證，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療病歷就是會起到很大的作用。國家衛(wèi)生部根據(jù)實際需要，制定了全國統(tǒng)一的病歷格式，各省的衛(wèi)生廳又做了一些細則的補充，具體方案落實的醫(yī)院，應(yīng)該從以下幾個方面提高臨床徑病歷的書寫質(zhì)量。

首先是增強醫(yī)師的責(zé)任感——在醫(yī)院中有少數(shù)的醫(yī)生認為只要把手術(shù)做得漂亮、把病人的病看好就可以，病歷的書寫好壞不是很重要，對病歷的書寫抱有敷衍應(yīng)付、草草了事的態(tài)度。主要以手術(shù)科室為主，大多數(shù)醫(yī)師存在著重臨床輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責(zé)任推給實習(xí)生或進修生，只負責(zé)簽名不做任何修改。產(chǎn)生這個問題的主要原因是科室主任對病歷的質(zhì)量要求不嚴(yán)，上級醫(yī)師不認真簽審，盲目簽字，甚至?xí)写炞趾湍M簽字的現(xiàn)象發(fā)生。因此，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷管理規(guī)范》對醫(yī)師進行管理，醫(yī)師本身也應(yīng)該增強對新規(guī)定內(nèi)容的了解，從根本上認識到病歷書寫的重要性。

其次，應(yīng)做好醫(yī)師上崗前的培訓(xùn)——要對新分配來的住院醫(yī)師、實行生、進修生做好上崗之前的培訓(xùn)工作，要求其認真學(xué)習(xí)電子病歷的操作流程，并學(xué)習(xí)臨床病歷的書寫模式和要求。主要的部分是病歷的首頁正確填寫及其他記錄的填寫，其中包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。醫(yī)師在病歷書寫過程中要把握住具體的要求和注意事項，經(jīng)過考核合格者方可上崗，同時，還要加強臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)，基本技能的掌握，不斷提升文字表達能力，以達到增強臨床病歷的書寫質(zhì)量。

再者，需依法書寫臨床病歷——臨床病歷的書寫內(nèi)容主要包括文字、符號、切片、圖表、影像等資料，是醫(yī)療事故中的重要的認定依據(jù)，法院會根據(jù)醫(yī)療病歷來推斷醫(yī)療事故及醫(yī)療事故中的責(zé)任落實。隨著我國法制制度的不斷健全，人民群眾對自我保護的法律意識也逐漸增加，對健康的重視和醫(yī)療效果的期望也越來越高。真實、準(zhǔn)確、及時的病歷對病人的病情確診和采取及時的治療措施起到了關(guān)鍵性的作用。

另外，還要建立臨床路徑管理病歷書寫質(zhì)量管理機制——國家衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單，制定病歷書寫的重點內(nèi)容，并以此作為病案書寫質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范各醫(yī)院做法，對實施臨床路徑管理的病歷書寫和醫(yī)療文書管理提出明確要求，從而使病歷書寫更加規(guī)范。同時，在現(xiàn)有臨床病歷書寫制度中增強路徑圖表地位、作用做出相應(yīng)規(guī)定。

綜上所述，提高臨床路徑病歷書寫質(zhì)量已經(jīng)成為我院三甲規(guī)劃必然和重要的選擇。（醫(yī)療質(zhì)控部　 尹璇）