日前，隨著醫(yī)院創(chuàng)三甲步伐的邁進(jìn)，計(jì)算機(jī)的迅速普及和發(fā)展，我院目前已實(shí)行了部分電子打印病歷，包括：病案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄及病程記錄、手術(shù)記錄、有創(chuàng)操作檢查記錄等。隨著電子病歷的實(shí)施，我院信息化程度進(jìn)一步完善，來院病人只需求辦一張卡、就能一次性完成劃價(jià)交費(fèi)，既節(jié)省了病人反復(fù)排隊(duì)的時(shí)間，又使服務(wù)更加的準(zhǔn)確到位。通過一年多對(duì)各科室電子病歷質(zhì)量的追蹤分析，僅針對(duì)其中出現(xiàn)的一些問題進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的解決方案，以便更好的對(duì)電子病歷實(shí)行推廣和運(yùn)用。

電子病歷運(yùn)用中出現(xiàn)的問題

一、電子病歷的時(shí)效性：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，病人住院記錄應(yīng)于病人入科后的24小時(shí)完成；首次病程記錄應(yīng)于病人人科后8小時(shí)內(nèi)完成；上級(jí)醫(yī)生首次查房記錄應(yīng)于病人人科后的48小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)科室的病人手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)完成的24小時(shí)內(nèi)完成；搶救病人的搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后的6小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)在病人死亡后的24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄應(yīng)在病人死亡后的168小時(shí)內(nèi)完成。而在實(shí)行電子病歷打印的過程中，我們發(fā)現(xiàn)因電子病歷有生成的

模版，醫(yī)生可以利用模板進(jìn)行隨意的復(fù)制和粘貼，且打印速度快，所以造成臨床醫(yī)務(wù)人員反而不及時(shí)書寫病歷，而是在事后憑印象補(bǔ)寫，這樣就容易造成病歷的遺漏和混淆。

二、病案首頁(yè)與住院病歷內(nèi)容不一致：在我院實(shí)行電子病歷的過程中因?yàn)椴“甘醉?yè)仍然手工書寫，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)與電子病歷內(nèi)容的不一致。如在病歷首頁(yè)記錄中病人有某些藥物過敏，而病程記錄中則漏填；病案首頁(yè)中病人性別與入院記錄上所打印的男女混淆；在病程記錄中臨床病理的診斷與首頁(yè)所填寫的不一致等。

三、電子病歷打印部分的內(nèi)容不完整性：因我院現(xiàn)階段存在的是紙質(zhì)病歷與電子打印病歷共存的形式，通過對(duì)一年來病歷歸檔質(zhì)量的追蹤，在歸檔的病歷中發(fā)現(xiàn)有一些通過打印的病案內(nèi)容缺失。如外科

的手術(shù)記錄，檢驗(yàn)科的一些檢驗(yàn)記錄結(jié)果，病理科的病理診斷等從而造成病歷內(nèi)容的缺失。并且因?yàn)槭请娮哟蛴∪朐河涗?，我們還發(fā)現(xiàn)有些科室的臨床醫(yī)生利用生成的現(xiàn)成模版幾乎不做任何的修改，從而造成不少病人的個(gè)人史、家族史、既往史等大同小異，沒有突出病人個(gè)體間的差異，也不能很好的通過病歷表達(dá)出醫(yī)生對(duì)病人疾病的認(rèn)識(shí)及診療思想。

　　針對(duì)以上問題，提出幾點(diǎn)改進(jìn)措施。

一、提高臨床醫(yī)生的思想意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德，確實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制。首先從思想上提高臨床醫(yī)生對(duì)于病案重要性的認(rèn)識(shí)，使之充分了解病案既是醫(yī)療、教學(xué)、科研中的第一手資料同時(shí)又是公檢法等法律機(jī)關(guān)以及保險(xiǎn)公司和醫(yī)療報(bào)銷的原始憑據(jù)，從而做到既抓好病歷質(zhì)量又抓好醫(yī)療質(zhì)量。其次是在主任醫(yī)師的監(jiān)督下做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室病歷中存在的問題及時(shí)解決不拖延，以此杜絕可能發(fā)生的醫(yī)療上的糾紛。而主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真按照《病歷書寫基本規(guī)范》及時(shí)完成自已的工作，各司其責(zé)，對(duì)病案內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性負(fù)責(zé)。

二、對(duì)電子打印病歷系統(tǒng)進(jìn)行不斷的完善和升級(jí)，以提升病歷的質(zhì)量例如當(dāng)病歷首頁(yè)與人院記錄中病人性別產(chǎn)生混淆時(shí)，計(jì)算機(jī)應(yīng)自動(dòng)對(duì)此做出反應(yīng)，以提示臨床醫(yī)務(wù)人員，從而達(dá)到杜絕錯(cuò)誤的產(chǎn)生。

三、加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控力度，充分發(fā)揮各級(jí)人員對(duì)病案的監(jiān)督首先是醫(yī)院成立的病案質(zhì)量管理辦組織一些老專家、老醫(yī)務(wù)人員通過不定期的抽查，按照《病案質(zhì)控評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)各科室的病案進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)好的病歷進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)差的病歷提出意見進(jìn)行整改。其次充分發(fā)揮臨床護(hù)士的監(jiān)督作用，在病歷完成交于護(hù)士整理時(shí)認(rèn)真仔細(xì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題，在病歷未出科前就能及時(shí)改正，從而保證病歷質(zhì)量，做到病歷的完整及時(shí)性。

嚴(yán)格地說我院的電子病歷并不是真正意義上的電子病歷，它只是紙質(zhì)病歷的電子化形式，但是相對(duì)于傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷仍然是上了一個(gè)新的臺(tái)階。通過目前實(shí)行電子病歷的情況來看，電子病歷的發(fā)展是醫(yī)院進(jìn)入信息化管理的重要橋梁，是未來醫(yī)院穩(wěn)定健康發(fā)展的基本，電子病歷的發(fā)展在未來還有巨大的空間。（醫(yī)療質(zhì)控部　尹璇）