病案新首頁修訂的意義與填寫要求

新病案首頁是整本病案的高度概括與濃縮,新的病案首頁包含了病案90%以上的信息,也就是說病歷中重要數(shù)據(jù)信息都在首頁中得到充分體現(xiàn),新首頁的設置更進一步體現(xiàn)了病案首頁,走向信息化管理的需求。它是形勢發(fā)展的需要，醫(yī)療護理的需要，提高醫(yī)療服務質量的需要，維護醫(yī)患雙方權益的需要。新病案首頁可分析人員現(xiàn)狀及動態(tài)情況，有利于人員管理；為醫(yī)院經(jīng)營管理提供相關信息；包含醫(yī)療質量各項指標，是醫(yī)院質量管理的依據(jù)。

新版病案首頁修訂內(nèi)容在原有項目的基礎上作出如下調整：調整項10項，增加項目9項；3、刪除項目4項。

新病案首頁填寫的基本要求：

（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。

（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字或英文字母。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。

（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。

（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。（文/質控部　丘永明）