7月29日上午，我院醫(yī)療質(zhì)控部、病案室、財務部、醫(yī)保部等相關只能部門工作人員參加由廣東省醫(yī)院學會舉辦的病案首頁數(shù)據(jù)與病歷書寫質(zhì)量管理培訓班。

培訓班為期2天，涉及我部門的內(nèi)容主要為：1.新版《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》；2.病案首頁填寫規(guī)范與醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量；3.病歷書寫對ICD編碼的影響；4.病歷質(zhì)控基本要點及實例解析，病案質(zhì)量監(jiān)控技術與方法實現(xiàn)；5.最新等級醫(yī)院評審中的統(tǒng)計管理和軟件信息支持。

新版《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》與舊版對比，其主要修改內(nèi)容有以下幾點：
　?。ㄒ唬┪募w系統(tǒng)性、條理性加強。
　　2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。
　?。ǘ﹥?nèi)容更加詳實、具體、完善。
　　修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機構內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關要求，明確了化驗結果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關規(guī)定，明確了醫(yī)療機構變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時間。
　?。ㄈ┰黾与娮硬v管理相關內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點。
　　為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機構中普遍應用。因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關管理要求。
　?。ㄋ模┡c相關法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。
　　近年新出臺的《侵權責任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。
　　為維護患者知情同意權，2013版《規(guī)定》中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等，同時醫(yī)療機構可以為申請人復制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等。
　?。ㄎ澹┓吓R床工作實際，更加注重醫(yī)患雙方權益維護。
　　2002版規(guī)定封存的病歷可以是復印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。（醫(yī)療質(zhì)控辦　丘永明）