根本原因分析法（RCA）一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。經(jīng)過(guò)根本原因分析，可以了解造成醫(yī)療不良事件的的過(guò)程及原因，進(jìn)而檢討并改善流程以減少失誤再次發(fā)生。

對(duì)于造成嚴(yán)重后果的不良事件和警訊事件需要RCA分析。實(shí)施步驟主要分為四個(gè)階段。第一階段是成立RCA小組并對(duì)事件調(diào)查與還原，小組帶頭人可以是科主任、護(hù)士長(zhǎng)或科室質(zhì)量管理人員。調(diào)查包括訪(fǎng)談人員、儀器調(diào)查、書(shū)面記錄、回溯完整流程等。詳細(xì)的描述事件的發(fā)生始末（包括關(guān)鍵人、時(shí)、地、如何發(fā)生）。利用“時(shí)間表”等工具確認(rèn)事情發(fā)生的先后順序。第二階段就是找出近端原因—造成事件中明顯聯(lián)想到的原因。用“頭腦風(fēng)暴”等方式確定事件如何發(fā)生及發(fā)生該事件相關(guān)的因素，利用“魚(yú)骨圖”“因果關(guān)聯(lián)圖”等管理工具來(lái)找出近端原因。近端原因可分為人為因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子及有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果。第三階段就是確定根本原因，如何在眾多近端因子中篩選出根本原因有3條參考標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)根本原因不存在時(shí)，不良事件不會(huì)發(fā)生；當(dāng)根本原因被矯正或排除，不良事件不會(huì)因?yàn)橄嗤T發(fā)因素而再發(fā)生；當(dāng)根本原因被矯正或排除，不會(huì)再有類(lèi)似不良事件發(fā)生。第四階段：設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善計(jì)劃，制定解決方案：目的是修正系統(tǒng)錯(cuò)誤，調(diào)動(dòng)員工共同參與改進(jìn)，改進(jìn)措施要簡(jiǎn)單可行、節(jié)約成本效益。執(zhí)行方案：以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)落實(shí)改進(jìn)。最后是撰寫(xiě)分析結(jié)果：包括事件的調(diào)查結(jié)果，分析結(jié)果、改進(jìn)方案及持續(xù)追蹤計(jì)劃。

RCA步驟總結(jié)起來(lái)就是四點(diǎn)：1.弄清發(fā)生了什么事；2.為什么會(huì)發(fā)生；3.剖析原因擬定對(duì)策；4.執(zhí)行改善對(duì)策。通過(guò)RCA分析可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，作為他人預(yù)防醫(yī)療不良事件發(fā)生的參考，同時(shí)不斷提升醫(yī)院質(zhì)量，將持續(xù)改進(jìn)方式帶進(jìn)醫(yī)院文化中，營(yíng)造一個(gè)規(guī)范、安全的醫(yī)療環(huán)境。（質(zhì)量管理部　劉珊）