眾所周知，患者至醫(yī)院門診就醫(yī)，病歷是反映患者病情及醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的重要資料，是患者疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的直接客觀記錄。然而，目前門診的病歷書寫在存在以下幾大問題:

首先，是門診病歷的“孤島”化，未與檢查檢驗(yàn)等有機(jī)結(jié)合，檢查、檢驗(yàn)信息的錄入有其獨(dú)立的系統(tǒng)，患者在門診要做某些檢查，還需將相關(guān)資料抄錄，為了節(jié)約時(shí)間，檢查檢驗(yàn)信息往往是寥寥幾語，導(dǎo)致醫(yī)技檢查人員無法對患者病情有全面的掌控，更多的是憑借經(jīng)驗(yàn)判斷結(jié)果；其次是門診病歷相對書寫時(shí)間長，為了完成門診龐大的工作量，醫(yī)生對病歷的書寫難免字跡潦草不清，而且加重了門診“三長一短”問題(掛號排長隊(duì)，就診排長隊(duì)、繳費(fèi)排長隊(duì),看病時(shí)間短)；再者，面對電子版病歷,手工書寫病歷，難免會(huì)存在筆誤，給部分有心人以機(jī)會(huì)抓住醫(yī)生的錯(cuò)誤，增加了糾紛發(fā)生的概率。

為解決上述問題，結(jié)構(gòu)化電子病歷的概念應(yīng)運(yùn)而生！

什么是結(jié)構(gòu)化電子病歷？即是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)角度，將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型（面向?qū)ο螅┙Y(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。通俗的說，當(dāng)患者就診時(shí)，門診建卡處會(huì)錄入其身份信息，當(dāng)其至門診找醫(yī)生就診時(shí)，門診醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者實(shí)際情況書寫其主訴、病史、診斷，而當(dāng)患者完善檢查時(shí)，檢查醫(yī)生會(huì)將患者檢查結(jié)果錄入系統(tǒng)之中，在結(jié)構(gòu)話電子病歷中，這些信息分別是一個(gè)個(gè)結(jié)構(gòu)，可以自動(dòng)關(guān)聯(lián)到相關(guān)數(shù)據(jù)資料之中。信息的自動(dòng)關(guān)聯(lián)，不僅可以縮短病歷書寫的時(shí)間，想無形中縮短了就醫(yī)時(shí)間，節(jié)省了醫(yī)療資源，而且還能保證醫(yī)療信息的一致性，醫(yī)技科室檢查醫(yī)生在接收標(biāo)本或影像數(shù)據(jù)后，可以第一時(shí)間通過系統(tǒng)完整了解或者的全面信息，結(jié)合患者病史，給出更為準(zhǔn)確的判斷結(jié)果，還可以減少筆誤發(fā)生，從而減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

所以說，結(jié)構(gòu)化電子病歷，省時(shí)、省力、省心! （質(zhì)控科 尹璇）