眾所周知，病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、進(jìn)行檢查、診斷和治療等醫(yī)療活動過程的記錄，是診治患者過程中的書面憑證，是在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議處理過程中的重要證據(jù)。

隨著社會的進(jìn)步，人們的維權(quán)意識及對健康需求的標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，醫(yī)療糾紛亦日漸增多。僅僅是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病歷書寫不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療糾紛中處于被動的現(xiàn)象并不罕見。

首先，現(xiàn)病史過于簡單是一個比較普遍的問題?，F(xiàn)病史是病史中的主體部分．它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，首診醫(yī)師是患者第一個接觸的醫(yī)師。通過對患者的問診等手段書寫病歷，將患者就醫(yī)的原因、病情演變的過程，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的記錄下來。這部分記錄對確定臨床診斷，制定治療方案起著重要的作用。但是，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師只注重形式上有沒有這些內(nèi)容，而忽視現(xiàn)病史的認(rèn)真收集及書寫，故直接影響了病情的診斷及治療。如1例老年患者因”反復(fù)咳嗽、咳痰10天加重1周”就診，現(xiàn)病史記錄內(nèi)容為咳嗽、咳痰1周，伴氣急。診斷為”慢支炎、肺氣腫”，予補(bǔ)液治療后死亡。該病歷中現(xiàn)病史沒有記錄本次疾病起始原因、演變過程；沒有記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性癥狀，如咳嗽性質(zhì)、咳痰性狀、有無發(fā)熱、胸悶、胸痛等癥狀，導(dǎo)致診斷草率，從而影響治療。

其次，是由于遺漏既往史。既往史又稱過去史，既往史的詢問、書寫對于了解患者過去的身體狀況、疾病情況、以及與現(xiàn)有疾病有無關(guān)聯(lián)都是十分重要的。如果對患者過去的身體狀況了解不清，記錄不詳細(xì)，特別是對與本次疾病緊密聯(lián)系，但仍需治療的疾病未引起重視，預(yù)防措施不當(dāng)會導(dǎo)致病情變化。同時，對本次治療的疾病也會有一定影響，易引起患者及家屬對治療效果不理解、不滿意。如1例中年患者，因發(fā)熱、咳嗽3天就診，診斷為“支氣管炎”，予葡萄糖補(bǔ)液治療后昏迷，急查葡萄糖23mmol／L，但在患者病歷中既往史一欄內(nèi)空白。

未及時記錄藥物過敏史也是一大問題所在，醫(yī)師對每位初診患者均應(yīng)仔細(xì)詢問并記錄是否有藥物過敏史，特別是應(yīng)用青霉素類藥物，一定要在用藥前詢問并做好記錄。但目前不少醫(yī)師認(rèn)為，門診患者一般病情較輕，應(yīng)用口服藥物安全，用不著向患者詢問及記錄過敏史，結(jié)果導(dǎo)致過敏事件的發(fā)生。如1例老年患者，因“牙痛”就診，首診醫(yī)師給予青霉素口服治療，當(dāng)晚患者出現(xiàn)過敏性休克癥狀，遂引起糾紛。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該病歷內(nèi)醫(yī)師未記錄青霉素藥物過敏等內(nèi)容。

目前，為了節(jié)省時間，很多入院的體格檢查往往不規(guī)范，而體格檢查是病歷記錄中的精髓，是臨床醫(yī)帥基本功的體現(xiàn)。首診醫(yī)師通過望、觸、叩、聽這些基本的物理檢查方法，才能準(zhǔn)確、及時地得到有助于診斷、治療的第一手資料。但在發(fā)生醫(yī)療糾紛案例的病歷中，這一部分內(nèi)容的書寫存在許多不規(guī)范。例如，醫(yī)師注重本科檢查的書寫，遺漏其他系統(tǒng)的重要體征；復(fù)診無體格檢查描寫等等。

面對目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，重視病歷書寫就顯得越來越重要病歷書寫，成為了臨床工作中一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作，是每一位臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)過程中必須熟練掌握的基本技能，故把好病歷書寫是各級醫(yī)師的職責(zé)。只有重視病歷書寫這個環(huán)節(jié)，加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，才能提高病歷書寫內(nèi)涵，保證病歷書寫客觀、真實(shí)、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范記錄，從而在病歷書寫上防范和杜絕各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（醫(yī)療質(zhì)控部　 尹璇）